医療費が高額になったとき 高額療養費の支給

高額療養費とは

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長期入院などで医療費が高額になったとき、1カ月の自己負担額が一定の額を超えた場合は、その超えた分をあとで共済組合が払い戻します。

これを高額療養費制度といいます。

自己負担限度額(以下「限度額」という。)は、医療を受けた人の年齢や世帯の所得などで異なります。

70歳未満の場合

負担割合 自己負担限度額
3回目まで 4回目以降
標準報酬の月額
83万円以上
3割
 
小学校入学前
2割
252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
140,100円
標準報酬の月額
53万円から79万円
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
93,000円
標準報酬の月額
28万円から50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬の月額
26万円以下
57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円 24,600円

70~74歳の場合

平成29年7月まで

負担
割合
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院(世帯単位)
一般 2割※1 12,000円 44,400円
一定以上所得者※2 3割 44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
4回目以降 44,400円
低所得II
(市町村民税非課税)
1割 8,000円 24,600円
低所得I
(低所得IIのうち一定の基準に満たない人)
1割 8,000円 15,000円

平成29年8月から

負担
割合
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院(世帯単位)
一般 2割※1 14,000円
(年間144,000円
上限)
57,600円
4回目以降 44,400円
一定以上所得者※2 3割 57,600円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
4回目以降 44,400円
低所得II
(市町村民税非課税)
1割 8,000円 24,600円
低所得I
(低所得IIのうち一定の基準に満たない人)
1割 8,000円 15,000円

※1 誕生日が昭和19年4月1日までの方は1割

※2 28万円以上の標準報酬の月額で、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる場合は合計年収が520万円以上ある世帯、70歳以上の被扶養者がいない場合は年収383万円以上の世帯。

こんなとき高額療養費が支払われます

  1. 自己負担額が限度額を超えたとき
    1人が1カ月に、同じ医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。
    なお、総合病院などの場合は、「医科入院」「医科外来」「歯科入院」「歯科外来」の4種類に分けられます。
  2. 同じ世帯で合算した場合
    同一世帯で、同じ月内に、21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
  3. 限度額を超えた月が年4回以上あったとき
    過去12カ月間に、1つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。
  4. 70歳未満の者の入院に係る高額療養費の支払いの特例(限度額適用認定証)
    70歳未満の組合員や被扶養者が入院し、保険医療機関の窓口に認定証を提示すると、自己負担額から上記高額療養費(1または3に限る)を控除した額と保険適用外分の金額を負担するだけで、精算ができます。
    ただし、認定証の交付を受けるには、共済組合に事前申請が必要となります。
  5. 特定の疾病の場合
    下記の疾病は、毎月の自己負担限度額が10,000円()までとなります。
    (1)血友病
    (2)人工透析が必要な慢性腎不全
    (3)血液製剤に起因するHIV感染

    70歳未満の標準報酬の月額53万円以上の方が、人工透析を受ける場合の自己負担限度額は、20,000円となります。

    これらの疾病の患者さんは、当該疾病について医師の証明を受け、「特定疾病療養受療証交付申請書」とともに共済組合に提出すれば、「特定疾病療養受療証」が交付されます。受診時、医療機関の窓口にこの受療証と組合員証を提示します。

高額療養費の支給基準

  • 各月の1日から月末までを1カ月として計算。
  • 2つ以上の医療機関にかかった場合は、それぞれが別計算。
  • 総合病院は「医科入院」「医科外来」「歯科入院」「歯科外来」の4種類に分けられます。
  • 差額ベッド代・入院時食事療養費・入院時生活療養費などは計算対象外。
  • 薬の場合は、処方箋を出した医療機関ごと別計算。
当健康保険組合の附加給付金
一部負担金払戻金・家族療養費附加金・家族訪問看護療養費附加金
自己負担額が一定額を超える場合には、一部負担金払戻金、家族療養費附加金または家族訪問看護療養費附加金が支給されます。