差額を自己負担して受ける医療 保険外併用療養費

組合員証等でかかれる医療は、本来保険診療の範囲内のものです。

したがって、それ以外の医療を受けると、診療全体が自己負担になってしまいます。

しかし、保険診療の対象となっていない診療でも、保険診療との差額を支払えば組合員証等で受けられることがあります。

このような例で共済組合から給付される費用を「保険外併用療養費」といいます。

保険外併用療養費と差額の自己負担

自己負担割合については「病気やケガで医療を受けるとき」の「医療費の自己負担率(外来・入院とも)」を参照してください。

保険外併用療養費の対象となる医療

  1. 高度先進医療を受けたとき
    大学病院や特定機能病院などで、保険診療の対象となっていない先進的な医療を受けた場合、その医療以外の基礎的な部分(入院料や薬代など)に短期給付が適用されます。保険診療の対象となっていない部分は、差額分として自己負担します。先進的な医療でもまだこの制度の対象になっていないものがあるので、注意が必要です。
  2. 歯の治療で保険が認められない材料を使ったとき
    歯の治療で保険診療で認められていない材料(金合金、白金加金、金属床による総義歯など)を使ったときは、保険診療で認められている材料代との差額を自己負担することになります。
  3. 個室などに入院したとき
    入院する場合、保険診療で認められるのは4~6人部屋などの一般的な病室です。個室などの上級の部屋を希望するときは、室料の差額(差額ベッド代)を自己負担しなければなりません。ただし、病院側の都合で上級室に入れられた場合には差額ベッド代は必要ありません。
  4. 紹介状なしで200床以上の病院を初診したとき
    紹介状なしで大病院を初診したときは、「初診時保険外併用療養費」を自己負担することがあります。これは、大病院への患者の集中を防ぐための措置で、大病院の半数近くが初診時に数千円を課しています。
  5. 時間外の診療・予約診療を受けたとき
    時間外の診察を受けたときは、時間内に診療を受けたときと比べ、医療費が高くなり、自己負担も増えます。また、予約診療制が認可されている医療機関で、患者さんが予約診療を希望したときは、予約料を自己負担します。

このほかにも保険外併用療養費の対象となるものがあります。詳しくは病院・医院でおたずねください。