短期給付事業Q&A

短期給付事業Q&A

育児休業手当金受給中に第二子の妊娠がわかりました。育児休業手当金はどうなりますか?(Harmony2014年10月号に寄せられた質問)

第二子の産前休暇が開始されると第一子の育児休業が終了するとともに、育児休業手当金の支給も終了となるため「育児休業手当金請求期間変更請求書」を提出していただく必要があります。
ただし、第二子の産後休暇が終了し、育児休業が開始されると、第二子に関する育児休業手当金を受給することが出来ますので、「育児休業手当金請求書」を改めて提出していただくこととなります。

手続きはお勤め先の共済事務担当課(総務課、人事課等)を通じて行ってください。

組合員証(保険証)は一人で何枚も持てるのでしょうか?(Harmony2013年6月号に寄せられた質問)

皆さんが組合員の資格を取得すると組合員証(保険証)が、家族が被扶養者として認定されると被扶養者証(保険証)が交付されます。
これらの証は組合員とその被扶養者の身分を証明するものであり、保険医療機関等で保険診療を受けるための証明として一人に一枚ずつ交付されます。
なお、組合員・被扶養者の資格を喪失した場合や、後期高齢者医療の被保険者となった場合は共済組合に必ず返納しなくてはなりません。

現在通院中ですが、退職した場合、組合員証(保険証)の扱いはどうなりますか?2~3年は継続できると聞いていますが。(Harmony2013年5月号に寄せられた質問)

組合員の皆さんが退職されると、退職日の翌日から組合員の資格を喪失するため、組合員証(保険証)を使用して病院で受診することができなくなり、同時に被扶養者の方も被扶養者証(保険証)が使用できなくなります。

ただし、退職後の健康保険制度のひとつとして、共済組合の「任意継続組合員」という制度があり、組合員が退職の日の前日まで引き続き1年以上在職していた場合、申し出後、任意継続掛金を払うことにより、退職後最長2年間は在職時と同様に医療給付を受けることができます。

私は保険証を使う機会が余りなく、財布に保管しているのですが、最近カードのはがれが気になります。保険証の更新はいつ行われるのでしょうか?(Harmony2013年3月号に寄せられた質問)

現在、組合員ご本人の組合員証(保険証)については有効期限を設定しておらず、退職し組合員の資格を喪失するまで使用することが可能なため、更新は行っておりません。

ただし、長期間使用している間に亡失や損傷することもあり、その場合は「組合員証等再交付申請書」をお勤め先の共済事務担当課(総務課、人事課等)を通じて共済組合へご提出いただくことにより、新しい証を交付いたします。

短期給付金の送金日はいつですか?

  1. 療養費等のように所属所を通じて、共済組合へ請求書を提出する給付金の場合
    送金日は、毎月15日(土日祝の場合はその翌日)です。
  2. 医療機関等で組合員証を使用し、高額な医療費を窓口で支払ったことにより、共済組合から自動給付される場合
    通常、診療月の3ヶ月後の15日(土日祝の場合はその翌日)です。たとえば4月の診療であれば、7月15日の送金となります。
    組合員証を使用した場合、医療機関等から共済組合へレセプト(医療機関で行われた保険診療行為の記録のことです。)により請求されます。「レセプト」の総医療費から自己負担額を計算し、附加給付や高額療養費等が、自動給付となります。
    ただし、「レセプト」の請求が遅れる(照会返戻や再審査など)場合もありますので、この場合は、送金の日も遅くなります。

短期給付の請求を忘れていましたが、いつまでに請求すればよいでしょうか?

短期給付を受ける権利は、給付事由が生じた日から2年で消滅します。

くれぐれも請求忘れのないようにお願いします。

「任意継続組合員」の制度というのは、初めて知りました。最長2年という事は、その後は国民健康保険に移行するということでしょうか?もう少し詳しく知りたいと思います。(Harmony2011年12月号に寄せられた質問)

「任意継続組合員」の制度とは、退職の日の前日まで引き続き1年以上組合員であった(1年を超えた)方が、「任意継続掛金」を払うことにより、退職後でも最長2年間は在職中と同様の医療給付等を受けることができるという制度です。 任意継続組合員となって2年を経過した時は、共済組合から任意継続組合員の資格喪失を証明する「共済組合脱退連絡票」を送付しますので、住所地の市役所の国民健康保険担当課へ提出していただき、国民健康保険へ切り替えの手続きをしていただくことになります。 また、任意継続組合員の資格は、2年の期間内であれば、いつでも資格を取り消すことができます。ただし、その場合は取り消しの申告が必要となります。 申告により資格を取り消した場合も「共済組合脱退連絡票」を送付しますので、国民健康保険への切り替え手続きや家族の被扶養者認定手続きの際に使用していただくことになります。(新たに就職し、就職先の健康保険に加入した場合は、取り消しの申告は必要となりますが、「共済組合脱退連絡票」は特に送付していません。)

介護保険について教えてください。私は、39歳で組合員です。妻は専業主婦で私の被扶養者として認定されていて、2歳年上の41歳です。介護保険は、40歳以上の人が対象となると聞きましたが、妻の介護保険の適用関係や保険料はどうなっているのでしょうか。

介護保険の被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と40歳以上65歳未満の医療保険加入者である第2号被保険者とに分かれており、奥様のような医療保険の被扶養者も40歳以上であれば第2号被保険者となります。

保険料は、第1号被保険者に対しては市町村が直接賦課・徴収しますが、共済組合の組合員などの第2号被保険者に対しては、共済組合等の医療保険者が給料や期末手当等から徴収しています。

また、40歳以上65歳未満の医療保険加入者の被扶養者の負担分については、組合員の分に含まれることとされています。

さて、あなたの場合は、まだ40歳に達していないので、介護保険の被保険者に該当せず、保険料を徴収されることはありません。奥様は40歳以上なので介護保険の被保険者に該当しますが、あなたの被扶養者であるため、奥様の保険料が徴収されることはありません。

被扶養者の認定基準について教えてください。私の父は公的年金収入のみで100万円未満ですが、後期高齢者医療保険の被保険者となっています。この場合、私の共済組合の被扶養者とは認められないでしょうか?(Harmony2011年12月号に寄せられた質問)

平成20年4月から後期高齢者医療制度が施行され、75歳を超えた方は後期高齢者医療制度の被保険者となっており、75歳の誕生日当日から自動的に被保険者となります。 共済組合の「被扶養者の認定基準」では、「被扶養者になれない人」について、「共済組合の組合員、健康保険、船員保険または後期高齢者医療制度の被保険者」と定めていますので、被扶養者として認められません。

保険が適用される整体や鍼灸院の紹介を載せていただけないでしょうか?(Harmony2008年12月号に寄せられた質問)

単に疲労回復や慰安を目的としたものや、疾病予防のマッサージ等は保険適用になりません。ただし、筋麻痺や片麻痺に代表されるように、麻痺の緩解措置等の症状の改善を目的とする医療マッサージや、神経痛、リウマチ等の治療としてのはり師、きゅう師による施術に関しては、医師の同意があれば保険適用となります。

なお、鍼灸施術所の紹介等については、社団法人日本鍼灸師会のホームページなどに掲載されておりますのでご覧ください。

平成20年4月から長寿医療制度(後期高齢者医療制度)が施行され、後期高齢者は独自の保険に加入したのだから、共済組合全体の医療費は下がるのではないでしょうか? そのあたりの仕組みを教えてください。(Harmony2008年11月号に寄せられた質問)

平成20年4月からの長寿医療制度(後期高齢者医療制度)は、高齢者の医療費を現役世代と高齢者でともに支え合うことを目的とし、現役世代と高齢者の費用負担のルールを明確にするというものです。

このルールでは、高齢者は医療費の1割を自己負担額として病院の窓口で支払い、医療費の9割を、高齢者の保険料10%、公費50%、現役世代からの支援金40%として費用負担しています。

共済組合は、現役世代の方に代わり平成20年3月以前は、老人保健拠出金として年間約23億円を、平成20年4月以降は後期高齢者支援金として約29億円を拠出し、75歳以上の方の医療費を間接的に支えています。

つまり平成20年4月以前も、以後も共済組合の医療費には、75歳以上の方の医療費は直接的には関連していませんが、国民皆保険のもと、高齢者の医療制度を維持するため、拠出金を支払っています。

また、高齢化社会が進むにつれ、高齢者の医療費は増大しており、共済組合が拠出する額も増額していますので、共済組合短期給付の保険料を引き上げざるを得ない状況です。

なお、長寿医療制度(後期高齢者医療制度)の概要については、静岡県後期高齢者広域連合のホームページをご覧ください。

医療機関等の窓口で支払う金額が高額になると、一定金額を控除した額が一部負担金払戻金または、家族療養費附加金として送金されてきますが、この控除の額が年々上がっているにもかかわらず、共済組合の掛金が減らないのはなぜですか?(Harmony2008年11月号に寄せられた質問)

組合員や被扶養者は、医療費の原則3割を自己負担額として病院の窓口で支払いますが、共済組合では、その額から一定金額(「基礎控除額」といいます。)を控除した額(現在全国の市町村職員共済組合で基礎控除額は一律25,000円)を差し引いた額を、組合員には一部負担金払戻金、被扶養者には家族療養費附加金として組合員に送金しています。

この基礎控除額は、社会情勢に合わせるため、また、激変緩和のために平成16年度は9,000円、平成17年度は12,000円、平成18年度は20,000円、そして、平成19年4月から25,000円と年々引き上げてきましたが、医療費全体から見ると、基礎控除額の引き上げにより抑制できる支出額は0.3%弱であり、医療費の自然増である年2~4%には到底足りないこととなり、結果として共済組合の保険料を下げることは適わないこととなります。

柔道整復師にかかるには、どうしたらよいでしょうか?

柔道整復師(整骨院)に組合員証でかかれる施術を受けた場合、代金全額を支払い、あとで払い戻し(療養費)を受けることになっていますが、地方公務員共済組合協議会と協定(受領委任)を結んでいるところでは、医師(病院)にかかるときと同様に組合員証を提示し、窓口で一部負担金を支払えばよいようになっています。

ただし、単なるマッサージや疲労回復措置には組合員証は使用できません。また医師にかかる場合と異なり、「療養費支給申請書」に自分で署名することが必要です。

必ず、傷病名、施術内容、回数などを確認して自分で署名してください。

自分で署名できない場合は、押印するようにしてください。

海外で診療を受けたときの給付はどうなるのでしょうか?

海外で医療機関にかかった場合、一度全額立て替え払いすることになりますが、後日、共済組合に請求すれば「療養費」または「家族療養費」の支給を受けることができます。

ただし、支給額は国内の基準により計算されますので、医療事情の違いによって、実際に支払った額とかなりの差異が生じることがあります。

また、請求には診療内容明細書(日本語訳)と領収書が必要になりますので、忘れずにもらっておいてください。

入院して1か月の総医療費が100万円になる場合、どのくらい払い戻しされるでしょうか?

組合員(または被扶養者)が1か月(31日)間入院して、保険診療分の総医療費が100万円になる場合、医療機関に自己負担額30万円(3割)を支払い、後日(通常3ヵ月後の送金日に)共済組合から、「高額療養費」と「一部負担金払戻金」(被扶養者には「家族療養費附加金」)が支給されます。

その金額はそれぞれ下記の式によって計算されます。

なお、入院時の窓口負担額を軽減するために、組合員証等と併せて限度額適用認定証を窓口に提示すれば、高額療養費に該当する金額は負担を避けることもできます。

組合員が標準報酬の月額28万円から53万円未満の場合

自己負担額-{80,100円+(総医療費-267,000円)×1%}※1=[高額療養費]

自己負担額-[高額療養費]-[基礎控除額]※2=[一部負担金払戻金](100円未満切捨)

上記の式に今回のケースを当てはめて計算した場合

高額療養費

300,000円(自己負担)-80,100円+(1,000,000円(総医療費)-267,000円)×1%=212,570円

一部負担金払戻金

300,000円(自己負担)-212,570円(高額療養費)-25,000円=62,430円→100円未満切捨62,400円

※1 { }内は小数点以下四捨五入

※2 25,000円
ただし、上位所得者(標準報酬の月額53万円以上の組合員)については50,000円となります。

タクシーを利用して通院した場合、移送費の支給を受けられるでしょうか?

移送費は、患者である組合員(または被扶養者)が入院治療を必要とするときや転院しなければならないときなどに、その移送の目的である療養が保険診療として適切であり、患者が病気やケガにより移動が困難で、緊急その他やむを得ない場合に限り支給されます。

ですから、通常の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。

共働きで夫婦それぞれが医療保険に加入している場合の出産費の請求はどうなるでしょうか?

共働きで夫婦それぞれが本人(組合員や被保険者など)として医療保険に加入しているときには、妻の加入している医療保険から本人として出産費の給付を受けることになります。

死亡したときの給付について教えてください。

組合員やその被扶養者が死亡したときは、埋葬料(被扶養者の場合は家族埋葬料)が支給されます。

ただし、次の場合は埋葬料又は家族埋葬料の支給はありません。

  1. 組合員が公務により死亡したとき
  2. 第三者行為により死亡し、加害者(又は加害者の加入する損害保険会社)から埋葬に係る費用が支払われたとき

組合員の死亡により埋葬料を請求するときは、埋葬料の請求と一緒に支払未済給付請求書を提出ください。

死産した場合に、家族埋葬料は支給されるでしょうか?

家族埋葬料は、原則として被扶養者が死亡したときに支給されます。

このため、死産の場合は、被扶養者になり得ませんので支給されません。

ただし、出産後間もなく死亡し、医師や助産婦等の証明により、出産児が生児であり、その後において死亡したことが確認される場合(戸籍に入ることができる場合)で、共済組合の被扶養者に認定されたときは支給の対象になります。

なお、在胎週数12週(85日)以上の死産の場合は、出産費・家族出産費の支給対象になります。

埋葬に要した費用とはどういうものでしょうか?

埋葬に要した費用とは、埋葬に直接要した実費であり、霊柩車代、葬儀代、葬儀の際の僧侶への謝礼、霊前への供物代または入院患者が死亡した場合に病院から自宅まで移送する費用などをいいます。

ただし、葬儀の際の飲食代、香典返し(お茶、砂糖、ハンカチ等)、法事費用(お膳、ハガキ)、墓地や墓石の代金、死亡広告、会葬礼状等は、原則として埋葬に要した費用として認められません。

埋火葬許可証が手元にないため、埋葬料・家族埋葬料請求書に写しを添付することができません。この場合、他の書類で代用できますか?

死亡した事実が確認できる書類として、死亡診断書や検死調書の写しに原本証明されたものを添付してください。

被扶養者がいない組合員が亡くなった場合の埋葬料の請求はどうなるでしょうか?

埋葬料は、組合員が公務によらないで死亡した場合に、その死亡当時被扶養者であって埋葬を行う者に対して支給することとされています。

しかし、この要件に該当する者がいない場合は、被扶養者以外の実際に埋葬を行った者に対して埋葬料を支給します。

被扶養者以外の者が請求する場合は、埋葬料の添付書類として、埋(火)葬許可証の他に、実際に埋葬に要した費用の領収証(原本)及びその明細書が必要になります。

勤務を休み、給料が支給されないときの給付について教えてください。

組合員が公務外の病気やケガ、出産、育児、介護などのやむを得ない事情で勤務を休み、報酬の全部または一部が支給されないときは、「傷病手当金」「出産手当金」「育児休業手当金」「介護休業手当金」「休業手当金」などの休業給付を受けることができます。

なお、報酬の一部が支払われていて、その額が各手当金よりも少ない場合には、差額を支給します。

給料が一部支給される場合、傷病手当金は支給されるでしょうか?

傷病手当金は、病気やケガの療養のために休んで給料が支給されない場合に、組合員の生活保障として支給される給付です。

このため、休んでいても給料の全部または一部が支給される場合には、傷病手当金の額が支給される給料の額より高いときに、その差額を支給します。

出産手当金と傷病手当金の支給要件を同時に満たす場合、どちらも請求できるでしょうか?

出産手当金と傷病手当金の給付期間が重なるときは、出産手当金が優先的に支給され、その間傷病手当金は支給されません。

出産手当金を受給している間に病気にかかり、働けない状態になった場合には、出産手当金の支給が終わった後に傷病手当金を受けることができます。

また、傷病手当金を受給している間に出産手当金を受けられるようになった場合には、傷病手当金の支給は一時的に停止され、出産手当金の支給が終わった後、再び傷病手当金が支給されます。

災害見舞金について

【詳細はこちら】私の自宅が、類焼により被害を受けましたが、共済からは何か給付がありますか。

※災害見舞金附加金は、平成24年度をもって廃止となりました。

被扶養者になれる家族の範囲と要件について教えてください。

被扶養者として認められる家族は、次の範囲の者です。

  1. 組合員の配偶者(内縁関係を含む。)、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹
  2. 1以外で組合員と同一世帯に属する三親等内の親族
  3. 組合員と同一世帯に属する内縁関係にある配偶者の父母及び子(配偶者の死亡後も同じ)

「主として組合員の収入により生計を維持している者」とは、生計依存の度合いが主であるという意味であり、生計維持の基礎を組合員の収入に置くという、生計維持関係がなければなりません。(「主として」の判断は、毎月継続的にその者の生計(生活)費の半分以上を組合員の収入により維持されている状態をいいます。)

したがって、「組合員が経済的に扶養している事実」等を確認し、認定審査事務を行うことになります。

つまり、「単に収入がない(少ない)」、「無職である」、「介護が必要となった」、「同居で他に扶養する者がいない」等の理由は、被扶養者としての要件とはなりません。

被扶養者の要件は「主として組合員の収入により生計が維持されている」が大前提となります。

「組合員と同一世帯に属する」とは、組合員と生計を共にし、かつ、同居している場合をいいます。

「父母」とは、実父母及び養父母をいい、配偶者の父母は養子縁組をしなければ、父母となりません。

被扶養者になっている配偶者が、4月からアルバイトを始め、月12万円程度の収入があります。1~12月の1年間分の収入は、108万円です。被扶養者認定の収入限度額は年間収入130万円と聞いていますが、被扶養者として要件があると判断してよろしいでしょうか?

被扶養者の要件については、収入を得る事実が発生した日以降、今後1年間に見込まれる収入を基準として判断することとなっております。

したがって、所得税法上の所得の捉え方とは異なり、1月1日から12月31日までの収入額を算定基準にするわけではありません。

したがって、年間限度額の1/12である108,334円以上の収入が恒常的に見込める場合は、被扶養者の取消をしていただくことになります。

任意継続組合員で掛金の1年分を納入済です。もし、年度途中で就職し、勤務先に健康保険制度があったとしたら脱退の手続きをすれば良いのでしょうか。

再就職先で健康保険に加入された場合は、脱退の手続きが必要になります。組合員申告書に新しく加入した健康保険証の写しと、任意継続組合員証(任意継続組合員被扶養者証を含む)を添付して共済組合へ提出願います。また、加入された月以降未経過分の掛金につきましては、脱退手続き処理後に任意継続掛金還付請求書を送付いたしますので、記入捺印後共済組合に返戻願います。